ČASNÁ REHABILITACE U REVMATOCHIRURGICKÝCH ZÁKROKŮ A MOŽNOSTI VYUŽITÍ KINEZIOTAPU, KRYOTERAPIE A BIOFREEZE SPRAYE U REVMATOIDNÍ ARTRITIDY

Operace u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) není nic výjimečného. Každý revmatochirurgický výkon je zcela specifický a například dnes už rutinní operace, jako je totální endoprotéza (TEP) má svá specifika. U revmatických pacientů se mnohdy hojení prodlužuje, a to díky základní medikamentózní léčbě (kortikoidy, biologická léčba či cytostatika). Proto je velmi důležité k pacientovi přistupovat jednotně a přihlížet ke stupni onemocnění, farmakologické léčbě a k jeho celkovému stavu. Každý pacient se vyrovnává s tímto autoimunitním onemocněním zcela individuálně a každý na bolest reaguje jinak. Také terapeut musí brát v potaz přidružená onemocnění, která jsou pro revmatologii typická. V tomto článku se budu zabývat jednak časnou fyzioterapií v pooperačním období po operaci hallux valgus a dále vlivem kineziotejpu, Biofreeze a TheraPearl produktů u pacientky s revmatoidní artritidou.

Revmatochirurgický zákrok u pacientů s revmatoidní artritidou (RA) je dnes již rutinní operací, nicméně je zcela specifický dle pacientových obtíží. Hojení a regenerace je u revmatických pacientů často prodloužena vlivem užívaných léků jako jsou kortikoidy, cytostatika nebo biologická léčba. Je proto velmi důležité ke každému pacientovi přistupovat individuálně a brát v potaz faktory jako je stupeň onemocnění, farmakologická léčba, přidružená onemocnění typická pro revmatology a mimo jiné i celkový stav pacienta. Každý pacient se vyrovnává s tímto autoimunitním onemocněním jinak, stejně tak jako má jinou míru citlivosti na bolest. Tento článek se zabývá problematikou časné fyzioterapie v pooperačním období po zákroku na hallux valgus, vlivem kineziotejpu, Biofreeze a TheraPearl u pacientů s revmatoidní artritidou.

 Revmatoidní artritida

Pro začátek by bylo dobré uvést, alespoň základy ohledně diagnózy RA. RA je autoimunitní a chronické zánětlivé onemocnění, které napadá synoviální výstelky kloubů, šlach a tíhových váčků (burz). Toto onemocnění je charakterizované symetrickou polyartritidou, která vzniká v průběhu týdnů až měsíců a je doprovázena celkovými příznaky jako je únava, nechutenství, ranní ztuhlosti, většinou bývá přítomen i otok a bolestivost kloubů bez zarudnutí. V dalších pozdních fázích vzniká typická ulnární deviace v metakarpofalangeálních kloubech a vznik kloubních deformit (Obr. č. 1 – Ulnární deviace, www.internimedicina.cz ). V dnešní době díky časné diagnostice a vynikající farmakologii dochází k závažným deformitám v menší míře, než tomu bylo v minulosti. Více informací ohledně diagnózy RA, fyzioterapie a možnosti léčby najdete v článku – Revmatoidní artritida.                      

 Revmatoidní artritida (RA) je chronické autoimunitní zánětlivé onemocnění, které zasahuje synoviální výstelky šlach, kloubů a tíhových váčků. V průběhu týdnů až měsíců vzniká symetrická polyartritida. V této počáteční fázi je toto onemocnění doprovázeno příznaky celkové únavy, nechutenstvím, ranní ztuhlostí a velmi často také otokem a bolestivostí kloubů bez zjevného zarudnutí. V následujících fázích by bez včasné diagnostiky docházelo k vychýlení kloubů mezi metakarpy a články prstů a tím i vzniku kloubních deformit (Obr. č. 1 – Ulnární deviace, www.internimedicina.cz).

Revmatochirurgie, hallux valgus a operační řešení tohoto případu

Jak už bylo psáno výše, operace pro revmatiky jsou typické a často i komplikované díky jejich základní léčbě a stádiu onemocnění. Revmatochirurgické výkony na dolních končetinách (DKK) jsou u RA velmi časté, udává se operace až v 90 % případů. Díky zánětu dojde postupně k poklesnutí, v některých případech až vymizení, příčné a podélné klenby (Obr. č. 2 – RA u DKK, zdroj: vlastní fotodokumentace).

Dále se pacientům vytváří otlaky, které jsou velmi bolestivé, následuje znemožnění nošení standardní obuvi, změna stereotypu chůze a následně tak vzniká přetěžování ostatních kloubů, což má vliv na celkovou posturu člověka. Proto je vždy na místě mít tým složený z revmatologa, ortopeda a ortotika.

U revmatické nohy jsou téměř ve všech případech přítomné kladívkové prsty – díky poklesu příčné klenby a dále hallux valgus (valgózní deviace). Operací, na úpravu hallux valgus bylo popsáno více než 100. V tomto případě bylo vybráno řešení artrodézou (ztužení) metatarzofalangeálního (MTP) kloubu palce. Artrodéza, tedy úplné znehybnění MTP kloubu palce se používá zejména u pokročilých destrukcí kloubu. Tato metoda bývá použita i například u diagnózy hallux rigidus (ztuhlý palec). Díky této metodě nedojde ke zkrácení palce. Artrodéza MTP je nastavena do 15° dorzální flexe, díky které může dojít k fyziologickému odvalu chodidla. Avšak díky tomu mívají pacienti zpočátku problémy s chůzí a s rovnováhou na kterou je třeba se v průběhu fyzioterapie zaměřit. V praxi jsem se poté setkala s problematikou výběru obuvi. Široká nabídka, avšak pro pacienta po operaci předonoží nebo vůbec po operaci akra DKK obuv nesplňuje kritéria (dostatečně široké předonoží, poddajný materiál, mírně vyvýšená pata apod.).

 U 90% případů revmatologických pacientů dochází k chirurgickým zákrokům na dolních končetinách. Pacient vlivem zánětu trpí poklesem až úplným vymizením příčné a podélné klenby, vytváření bolestivých otlaků, které vedou přes znemožnění nošení standardní obuvi a změně stereotypu chůze až k celkové postuře pacienta. Nejlepší je tedy být v péči revmatologa, ortopeda i ortotika zároveň.

Revmatická noha je díky poklesu příčné klenby a valgózní deviaci (hallux valgus) často doprovázena kladívkovými prsty. Případů operací valgózní deviace jsou stovky, nejčastějším řešením byla artrodéza (ztužení, úplné znehybnění) meatarzofalangeálního (MTP) kloubu palce. Tato metoda se používá především u prokročilých deformací kloubu a u diagnózy ztuhlého palce (hallux rigidus). Použitím této metody nedochází ke zkrácení palce, artrodéza je u MTP nastavena do 15° dorzální flexe. Tím může dojít k fyziologickému odvalu chodidla a pacienti mohou mít zpočátku problémy s rovnováhou a chůzí, na což by se měla fyzioterapie zaměřit. V praxi to také znamená výběr vhodné obuvi, kde je třeba volit zejména dostatečně široké přednoží, poddajný materiál a mírně vyvýšenou patu.

Tejpování otoku a kryoterapie v pooperačním období

V průběhu prvních dní po operaci zahajujeme prevenci tromboembolické nemoci (TEN), tedy cvičení cévní gymnastiky. Vzhledem k tomu, že se jedná o akrum končetiny, velmi často zde bývá přítomen otok = polohování končetiny – pravidlem bývá, že končetina je polohována výš, než je srdce. Další nedílnou součásti terapie je lokální kryoterapie. V tomto případě jsem využila TheraPearl (Obr. č. 3 – TheraPearl, zdroj: www.www.rehasport.cz/chladive-hrejive-zabaly-therapearl/), který pomůže jednak od bolesti, otoku tak i sníží lokálně teplotu. U revmatiků není dobré aplikovat kryoterapii přímo na pokožku, ale například přes tenký ručník apod. Pacienti s RA poté mohou využít TheraPearl i v jeho opačné funkci, tedy nahřátí a lokálně si aplikovat tepelný zábal.                                                                                                                            

Kryoterapie a tejpování otoku v pooperačním období

Během prvních dní po operaci je vhodné zahájit prevenci tromboembolické nemoci (TEN) cvičením cévní gymnastiky. Výskyt otoku je po akru končetiny častým jevem, proto se doporučuje polohování končetiny zpravidla tak, že končetina by měla být nad úrovní srdce. Další formou úlevy je lokální kryoterapie v podobě produktů TheraPearl, které jsou k dostání i se zapínáním na suchý zip a se specifickým místem aplikace (www.www.rehasport.cz/chladive-hrejive-zabaly-therapearl/). Nachlazený sáček uleví od bolesti a otoku, ale také lokálně sníží teplotu. Revmatikům se nedoporučuje přímá aplikace na pokožku, ale s použitím tenké textilie nebo ručníku mezi pokožkou a chladícím polštářkem. TheraPearl zábaly je  možné využít i jako tepelný zábal na prohřátí kloubů u revmatiků.


Možností využití kineziotejpu u pacientů s RA. U revmatických pacientů, je velmi důležité dbát na zásady aplikace kineziotejpu a možné kontraindikace (papírová kůže, deformity, erytém apod.).

V případě, že se u dolní končetiny (DK), v tomto případě po operaci, objevuje otok, který bývá ve většině případů přítomen a přetrvává i v dalších fázích hojení, aplikujeme lymfatický tejp, který se v těchto případech velmi osvědčil a pacientům ulevil (Obr.4 – Ukázka kineziotejpu – stehy ex, zdroj: vlastní fotodokumentace). U mé pacientky bylo sterilní krytí pouze v oblasti MTP kloubu palce, tudíž jsem mohla aplikovat tejp na celé akrum. Kineziotejp můžeme využít jednak u pooperačních stavů v rámci prevence otoku a k ošetření jizvy, ale také u chronických či akutních stavů RA.Využíváme lymfatické tejpování, mechanické či funkční techniky, kterými docílíme stabilizace kloubu. Osvědčené mám tejpování MCP kloubu palce ruky, u kterého velmi často dochází k luxaci a tak znemožnění konání denních činností (ADL). V případě otoků prstů či zápěstí je vhodná aplikace lymfotejpu, při bolestech drobných ručních kloubů potom aplikace funkční techniky a tím centrace kloubu.       

 Kineziotejp u pacientů s RA

U revmatických pacientů je důležité dbát na kontraindikace spojené s použitím kineziotejpu, mezi které patří například papírová kůže, deformity nebo např. erytém). Pokud otok dolní končetiny (DK) po operaci neustupuje a přetrvává v dalších fázích hojení, je možné aplikovat lymfatický tejp, který se u těchto případů velmi osvědčil (Obr. 4 – ukázka kineziotejpu se stehy- zdroj: vlastní fotodokumentace).  Pacient na obrázku má sterilní krytí pouze v oblasti MTP kloubu palce, tejp tedy mohl být aplikován na celé akrum. Kineziotejp lze využít jak k prevenci otoku a ošetření jizvy u pooperačních stavů, tak u chronických či akutních stavech RA. Pro aplikaci použijeme mechanické či funkční techniky lymfatického tejpování, kterými docílíme stabilizace kloubu. Osvědčilo se i tejpování MCP kloubu palce ruky, u kterého často dochází k luxaci. Při otoku prstů či zápěstí je vhodné aplikovat lymfotejp a při bolestech drobných kloubů na ruce je vhodná centrace kloubu a aplikace funkční techniky.


Pooperační botička a aplikace kineziotejpu ve spojení s Biofreeze sprayem u RA


K extrakci stehů v případě hojení per primam dojde během 10 -14 dní. Pacient dodržuje rady operatéra, chůzi o berlích bez došlapu na předonoží. V tomto případě nám velmi dobře poslouží pooperační bota, která umožňuje nášlap na patu, ale předonoží má odlehčené. Tato botička není prozatím moc rozšířená a známá, ale z vlastní praxe ji mohu doporučit. Plný došlap vždy určuje operátér (obvykle 6-8. týden po operaci). Po extrakci stehů je možné začít se věnovat více jizvě a případnému přetrvávajícímu otoku. Revmatický pacient je velmi často velmi bolestivý a jak už bylo psáno, hojení bývá prodlouženo. Proto pokud přetrvává otok a bolestivost i nadále aplikujeme lymfatický tejp s možností přidání tejpu na korekci jizvy a na tejp aplikovat Biofreeze spray. U mých pacientů se velmi dobře Biofreeze spray či gel osvědčil. Na jedné straně ulevuje od bolesti a na straně druhé má dlouhodobě trvající chladivé účinky. Díky dříve aplikovanému kineziotapu se účinek a doba působení Biofreeze spraye prodlouží.

Pooperační botička a kombinace kineziotejpu s Biofreeze sprejem u RA

Stehy se vyndavají v průběhu 10 – 14 dní po operaci. Pacient by měl dodržovat veškeré rady a doporučení ošetřujícího lékaře včetně chůze o berlích bez došlapu na přednoží. Pro tento účel velmi dobře poslouží pooperační bota, která umožňuje odlehčení přednoží při nášlapu na patu. Ošetřující lékař určuje, kdy je možné začít chodit s plným došlapem, obvykle to bývá 6. – 8. týden po operaci. Po vyndání stehů je možné se zaměřit na péči o jizvu a případnému otoku. Jak bylo již výše zmíněno, hojení bývá a revmatických pacientů delší a často velmi bolestivé, proto lze i nadále aplikovat lymfatický tejp s možností přidání tejpu na korekci jizvy. Na tejp lze v místě otoku aplikovat Biofreeze sprej či gel, který se svými schopnostmi ulevit od bolesti a chladivým účinkem velmi dobře osvědčil. Spojením kineziotejpu a Biofreeze spreje se účinek a doba působení spreje prodlouží.


Stehy se vyndavají v průběhu 10-14 dní po operaci.